Votre identité

Civilité (obligatoire)
 Mme Mlle Mr

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre adresse (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

Votre numéro de téléphone (obligatoire)

Votre numéro de portable(obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Votre numéro de sécurité sociale(obligatoire)

Nom & prénom de l'assuré (s'ils sont différents de ceux du curiste)

Votre cure

Première indication
 Phlébologie Voies respiratoires

Deuxième indication
 Phlébologie Voies respiratoires

Séjour Santé (hors cure)
 Forfait les Argelines Mini cure lymphœdème

Pour un lymphœdème, merci de cocher la case correspondante
 bras jambes

Dates de cure

1ère date de début de cure souhaitée

2ème date

Horaires souhaités

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 Bouche à oreille Médecin Presse Publicité Salon Autre

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